東莞房屋重建申請書
發布時間:2025-03-09東莞房屋重建申請書(經典14篇)。
〖一〗東莞房屋重建申請書
1、受理編號:由登記部門填寫。由各區縣分編。各區縣登記部門按收取登記件的順序分年度編號,順序號前加x和區縣簡稱;市房屋權屬登記事務中心受理的,單獨按收取登記件的順序分年度編號,順序號前加x和市。
2、房屋坐落:按公安局編制的地名、門牌或樓號填寫。
(1)平房只填到門牌號,一般門牌后不再填部位;
(2)樓房有門牌的填到門牌號、樓號,無門牌的填地名及樓號。不填部位及單元號、房號。
3、圖號、地號:按房產平面圖或者房屋登記表中的圖號、地號填寫,如沒有的不填寫,如有幾個圖號、地號的應全部填寫。
4、原房屋所有權證號:填賣房人(轉讓人)的房屋所有權證編號。
5、原國有土地使用證號:填賣房人(轉讓人)的國有土地使用證編號。
6、房屋狀況:填實測的房屋狀況。
(1)樓(幢)號:填寫按自然院落、房屋結構分別編定的幢號;
(2)部位及房號:填寫按自然間分別編定的房號或樓房的單元號、房號;
(3)建筑結構:填鋼、鋼和鋼筋、鋼筋、混合、磚木、其他六類結構;
(4)總層數:平房層數填平房;樓房按整幢房屋的地上、地下總層數分別填寫,錯層的按局部最高層數填寫,樓上房不填層數。地下層數用負數表示,填在括號里。如地上6層,地下2層填6(-2);
(5)所在層數:填登記的房屋所在樓房中的層數;
(6)建筑面積:以建筑平方米為單位,填房屋實測面積;
(7)套內建筑面積:填套內建筑平方米數;
(8)平房間數:按自然間填寫;
(9)房屋規劃用途:按建設工程規劃許可證記載的用途名稱填寫,無記載的不填寫。房屋所有權證中的.設計用途欄,按房屋規劃用途填寫,房屋規劃用途欄空白的,設計用途欄不填寫。
(10)房屋使用用途:依據《房產測量規范》中房屋用途分類規定(見附件),按照二級分類28項填寫。申請人可按房屋登記表中使用用途填寫。
7、成交總價:買賣房屋轉移登記的,填寫房屋買賣合同中的房屋總價。其他轉移登記不填。
8、單價:買賣房屋轉移登記的,填寫房屋買賣合同中的房屋單價。其他轉移登記不填。
9、匯率:填寫購房合同時的外匯牌價。
10、契稅額:填寫繳納契稅總額。
11、契稅單據號:填寫契稅憑證的編號。
12、購房時間:填寫簽定房屋買賣合同的時間。
13、申請人情況:
(1)名稱或姓名:買房人(受讓人)、代理人:填買房人的名稱或姓名;代理人:填買房人委托的登記申請受委托人姓名。
賣房人(轉讓人)、代理人:填賣房人(轉讓人)的名稱或姓名;代理人:填賣房人委托的登記申請受委托人姓名。
(2)性質(買房人):填寫本市城鎮居民、本市非城鎮居民、外省市個人、華僑、港澳同胞、臺灣同胞、軍人、外國個人、外國記者、其他個人;北京行政事業機構、北京企業、中央行政事業機構、中央企業、外地行政事業機構、外地企業、港澳機構、臺灣機構、外國機構、其他等。
(3)份額:按份共有的,填房屋共有權人所占有房屋的份額;共同共有的,填共同共有。單獨所有的,不填寫;
(4)證件名稱:填所有權申請人、代理人身份證件名稱;法人、其他組織的填執照、證書名稱;
(5)證件號碼:填所有權申請人、代理人身份證件編號;法人、其他組織的填執照、證書編號;
(6)聯系電話:填所有權申請人、代理人的電話號碼;
(7)地址:填所有權申請人、代理人的聯系地址;
14、買房人(受讓人)、賣房人(轉讓人)蓋章或簽名:買房人(受讓人)加蓋與買房人(受讓人)的名稱相符的圖章;賣房人(轉讓人)加蓋與賣房人(轉讓人)的名稱相符的圖章,申請人、代理人簽字。
買房人(受讓人)、賣房人(轉讓人)為法人或其他組織的,應加蓋公章;買房人(受讓人)、賣房人(轉讓人)為自然人的,應簽字(加蓋圖章的,也應簽字)。代理人簽字或蓋章:委托代理人申請登記的,可由代理人簽字(加蓋圖章的,也應簽字)。
15、申請日期:由申請人按申請的當天日期填寫。
共有房屋轉移登記的,共有權人欄由交易權屬登記管理系統生成;未使用管理系統的,可另加附頁
〖二〗東莞房屋重建申請書
XXX建房辦:
我家現有X口人,居住在XX年XX月所建的一棟住房內。因年久失修,無法居住,特申請改建。具體情況如下:
房屋地址:東靠XXX家,西靠XXX家,南靠XXX家,北靠村莊公巷。
尊敬的各級領導:
申請人:任光余,男,現年53歲,現住竹溪縣城關鎮觀音閣村二組,務農,家庭人口4人。
我家原有土木結構3間,計68m2,現已是危房,不能居住,現申請在原址拆舊建新須占我家后面承包地132m2,敬請各級領導批示恩準為謝!
X鄉政府:
臺江民中退休老教師楊秀玉、李廣惠、張天浩等十二戶現居住于臺江一中操場西側的住房是上紀世70年代所修建,至今近40年之久。該樓系磚混結構,共兩層。
由于修建年代久,加上當時修建用的是干打壘、水泥磚及砂土等劣質建筑材料,致使現在樓房內外墻嚴重變形,房頂破爛腐朽,構成了重大的安全隱患。為教師生命財產安全,也為改善教師住宅條件,我們12戶已與凱里市地杰房地產開發有限責任公司達成危房改造協議。
按協議規定,開發商對本樓進行拆舊建新。即拆多少補多少,俗稱拆一補一,超出面積以每平方米1000元的價格補給開發商。我們認為這是一項民心工程,為此特向縣人民政府申請,請X鄉政府予以批準為謝!
我是內良鄉村XX小組的村民XXX,因現居住的土坯房破舊,需要拆舊建新,特提出土坯房改造的申請。
本人保證:如果申請成功,將嚴格按照鄉黨委政府的要求,選址按照村莊規劃要求,選用《贛南蘇區農村危舊土坯房改造新戶型設計圖集》推介的新戶型圖;新建房屋占地面積不超過90㎡,層高三層以內;在規定時間內準時開工,20XX年12月底前準時竣工(墻體粉刷、通水電、門窗安裝)并入住,同時將過渡性的土坯房拆除;施工過程中由自己全程監督施工質量,并承擔全部安全責任;如果未按時按要求完成,本人自愿放棄農村危舊土坯房改造補助款。
我是浙江省杭州市蕭山區黨山鎮世安橋村七組村民金小和,因我現有房屋破漏嚴重,存在嚴重安全隱患,每逢臺風季節和下大雨時心里非常害怕,為了自己家人和他人的生命財產安全,此房屋急需拆建,消除安全隱患,現向上級領導提出老屋的翻建申請,希望上級領導批準!
〖三〗東莞房屋重建申請書
尊敬的領導:
培訓中心自今年三月份降雨時,發現四處漏水點,情況比較嚴重,為了確保其他公共財產不被破壞,保持室內墻面整潔,準備近期將樓頂做一次防水,面積為24米×11米=264平方米,每平方米40元,共計:10560元。請領導批準!
xxx
20xx年x月x日
〖四〗東莞房屋重建申請書
尊敬的領導:
申請人:XXX,男,48歲,家住XX縣XX鎮XX社區X組X號,身份證號碼XXXXXXXXX,家庭人口X人。
我家在XX鎮XX社區X組(小地名:XXX)建有一處房屋,修建于1983年,屬磚混結構。因年久失修,如今已成了危房,房屋整體現比公路低了一米左右,墻壁四周裂縫,且房頂漏雨,現已無法正常居住,我們全家人只能靠租房居住?,F請上級相關部門給予危房鑒定,予以改建,望相關部門能盡早核實為盼!
〖五〗東莞房屋重建申請書
肇慶市城鄉規劃局鼎湖分局:
本人陳瑞和于一九九四年十一月二十五日購買土地及土地上建筑混合結構樓房一層,(座落在東12區)并取得國有土地使用證和房屋所有權證。
申請拿二、三層房產證時。在繪制基地工程規劃圖中,人為操作尺子不當,圖紙中的數值與實際數值不符?,F將圖紙中基地長1390 cm更改為1380 cm ,寬513 cm更為
51 0cm ,二層的155 cm 更改為150 cm,則總面積由原207 ㎡更改為204.15㎡。
望貴局給予辦理。
申請人:
20xx年月日
〖六〗東莞房屋重建申請書
尊敬的招生委員會:
我是一位來自東莞的學生,我希望能夠向貴校申請入學。我從小就對學習充滿了熱情,并且在學業上取得了不錯的成績。在此,我寫信向您陳述我作為一個東莞學生上學的申請原因及個人特點。
首先,我選擇貴校的主要原因是您的學校以其優質的教育資源而聞名于世。根據我對貴校的充分了解,貴校的教學水平和學校設施可以提供最好的學習環境和機會。我相信通過在貴校的學習,我將能夠接受到最專業的教育,獲得全面發展。
其次,我作為一個東莞學生,在對待學習的態度上總是十分認真。我堅信只有通過刻苦努力的學習才能夠取得良好的成績。我每天都會制定合理的學習計劃,并時刻保持著良好的學習習慣。在過去的學習中,我一直保持著較高的成績,并且在各類競賽和活動中也有不錯的表現。
此外,我具備良好的溝通和團隊合作能力。在學習中,我善于傾聽他人的意見,并且愿意與同學們共同探討問題和解決難題。這使我能夠更好地與他人合作,獲得更好的學習效果。我也積極參加各種社團和學生組織,與同學們共同開展各種活動,培養了我在團隊合作中的領導能力和溝通技巧。
最后,我渴望能夠在貴校的學習環境中得到更全面的發展。除了學術上的追求,我還熱衷于廣泛的課外活動,如音樂、體育和藝術等。我相信在貴校的豐富課程和活動中,我將有更多機會發展自己的興趣愛好,豐富自己的生活經歷。
作為一位東莞學生,我希望能夠在貴校接受到更優質的教育資源和良好的學習環境。我相信通過自身的努力和貴校的培養,我將能夠成為一名優秀的學子,為社會做出貢獻。
謝謝您的抽空閱讀我的申請書。我真誠地期望能夠得到貴校的錄取機會,并在貴校的指導下實現我的學習目標。
此致
敬禮
XXX
〖七〗東莞房屋重建申請書
尊敬的領導:
你們好!
1、現有房屋為危險建筑,岌岌可危,瀕臨倒塌。
(1)房屋為石頭房,三房一廳,已建了30幾年了,由于當時資金有限,建的時候質量欠佳,現在到處是裂縫,破爛不堪,岌岌可危;屋頂漏水嚴重,一到下雨天就無法居住。住房面積小且又是危房,給我及家人的生活帶來諸多不便,為了家人的生命財產安全,房屋應及時拆除,重新翻建,消除安全隱患。
(2)泉州處于亞歐板塊和環太平洋板塊的交界處地震帶,隨時有可能地震。還記得8月23日莆田仙游縣發生了4級地震嗎?那么近的地方都發生了地震,我很擔心,一旦地震了,我們這樣的石頭房子能扛得住嗎。房子都是用幾百條石頭,一條石板都是幾百斤重,一旦發生地震,后果是不堪設想,一想到這里,不禁膽戰心驚,希望領導充分體恤民情,為民著想,準予我們的申請。
2、現本人家庭成員很多,住房十分擁擠,要及時翻建新房,否則無法滿足住房需求。
(1)本人有四個子女,大女兒,大兒子已成家,尚有二女兒和二兒子未成家。大女兒已經出嫁,并生有2個女兒,大兒子也是生有一男一女,這樣家庭成員共有11個。房屋為三房一廳一衛,總面積不足60平方米。如此多的家庭成員根本無法住房需求。并且一旦是逢年過節的時候,大女兒會帶著女婿和孩子過來做客,但是晚上卻也必須趕回家,不能在娘家過一夜。
(2)二兒子已到結婚年齡,尚未成家,甚至連女友都沒有找到,究其原因,和沒有房子關系甚大,沒有房子,女方往往不愿意嫁過來的。二女兒也是30歲了卻未出嫁,雖是大學畢業,因為沒房子,連婆家也是不好找的。
為了改善現有的住房狀況,為我二兒子、二女兒能順利成家,我也必須快點建新房,希望領導可以體恤民情。
3、以人為本,保障人權是我黨的執政理念。本人自二十幾歲,丈夫就因病去世,我一人獨自撫養四個孩子成人,一路十分辛苦、艱難,受盡世人的欺辱。希望領導看在我一路辛勞至今,如今孩子們長大成人,通過他們的勤奮,好不容易攢到錢可以建房的份上,同意我翻建危房。
此致
敬禮!
申請人:
日期:
〖八〗東莞房屋重建申請書
翻新重建申請書是一個重要的文檔,其主要目的是為了找到并解決需要翻新或重建的房屋的問題。這是一個非常重要的步驟,因為如果沒有按照適當的程序進行翻新或重建,可能會導致嚴重的后果,甚至可能危及人們的生命和安全。
一般情況下,房屋需要翻新或重建是由于它的某些方面已經失去了原有的功能或安全性,或者由于年代久遠、磨損和腐蝕導致了房屋的結構性問題。這些問題可能會使房屋無法繼續使用,或者需要進行大量維修才能保持其基礎設施的完整性。因此,翻新或重建申請書就是解決這些問題的關鍵。
首先,翻新或重建申請書需要謹慎撰寫,以確保它能夠準確地描述房屋的狀態和問題。這個文件需要詳細闡述房屋的特點,包括建筑年代、建筑結構、外觀設計等等。同時,申請書需要描述房屋的問題,例如漏水,墻壁出現裂痕,外部漆面脫落等等,并說明需要什么措施來解決這些問題。
其次,翻新或重建申請書需要包括一個詳細的預算,這個預算需要準確地反映出所有相關的費用。預算需要包含所有的建筑、材料、勞動力、設備租賃和其他費用,以確保所有的開支都被納入到預算中。
第三,申請書需要列舉除了翻新或重建之外所需的許可和批準。這可能包括城市規劃許可、建筑許可、環保許可和其它的許可證。在申請這些批準之前,需要確保充分了解要求、文件和程序,并且保障所有的申請材料的準確性,以便順利地進行整個過程。
最后,翻新或重建申請書需要包括一份計劃進行工程的時間表,以確保完工日期符合預期。時間表可以考慮各種資源需求、工作的組織方法,以及完成每個任務所需的時間。
總之,翻新或重建申請書的撰寫需要仁者見仁、智者見智,這種過程對于房屋的翻新和重建至關重要。在撰寫完整的申請書之后,需要提交申請,并按照時間表逐步實施翻新或重建計劃。雖然這個過程可能是一個具有挑戰性的項目,但仔細準備、認真規劃和實施,便可以順利地進行翻新或重建工作,為社區和居民提供更加安全和舒適的生活環境。
〖九〗東莞房屋重建申請書
鄧州市教育體育局、桑莊鎮中心校:
我校坐落于桑莊鎮新華村中部,占地面積4081平方米。學校所在地人口集中,服務司堰、潘廟、曹營、魯崗、郭洼、后郭寨、前郭寨、魯宅、移民新村、孟莊等十余個自然村群眾,共有人口6000多人。學?,F有教職工18人(含聘請6人),9個教學班,其中:幼兒園大、中、小3個教學班, 1-6年級6個教學班,共有學生600多名。學?,F有教室、辦公室等共38間,建筑面積1112平方米。經上級政府規劃定點布局后規定,我校被桑莊鎮政府確定為社區中心小學之一,將服務于10000余人的社區。
近年來學校在上級政府的正確領導與社會各界人士的大力支持下,教育教學環境有了明顯改觀,但與實際教學需求相比差距還很大,學校的各項配套設施仍不夠完善。主要是:
一、現有教學樓不能滿足實際需求,低年級班額大,學生多,缺少教室,無法分班。沒有上級規定的圖書室、實驗室、儀器室、電教室、會議室等校舍及硬件設施,直接影響學生學習和教師教學。
二、學校廁所由于年久失修,地基明顯沉降、墻體百孔千瘡、有明顯的裂縫與漏雨現象,環境衛生特別差,被鄧州市房屋安全鑒定中心鑒定為 C級危房(鄧房安字第20xx0921號),對廣大師生學習與人身安全造成嚴重影響,必須重建。學校幾年來連續向上級有關部門打報告,始終沒有解決。
以上危房雖然學校每年從經費資金中擠出資金進行修繕,但仍不
能從根本上解決問題。
以上情況直接危及全體師生的生命安全,師生不能正常上課學習,學校的教學秩序不能正常運行。我校的危房狀況已迫在眉睫,依據普及九年制義務教育對農村中小學校舍建筑面積要求,使孩子能夠正常完成基礎教育,學校迫切解決的實際問題是:
1、學校的8間104平方米C級危房廁所急需拆除,重建。
2、學校的教室、辦公室、圖書室、儀器室、實驗室等校舍嚴重不足,急需改善。
鑒于以上真實情況,懇切申請上級主管部門核實,解決實際問題,使農村渴望讀書的孩子有一個安全的讀書環境,能正常完成六年義務教育。
此致
敬禮
申請單位:
20xx年5月13日
〖十〗東莞房屋重建申請書
近年來,東莞市的快速發展給我們的小區帶來了很多好處。隨之而來的是日益復雜的小區管理問題,居民的需求越來越多樣化。為了更好地解決這些問題,并提高小區居民的生活質量,我們決定成立業主委員會。
業主委員會是由業主代表組成的管理機構,它在小區內承擔管理和服務的職責。通過業主委員會的成立,我們將能夠更好地組織小區居民參與社區事務,并提供更加高效的管理和服務。
業主委員會將代表業主和居民的利益,促進小區內的和諧共處。例如,委員會可以通過定期召開業主大會,聽取業主的意見和建議,協商解決發生的問題。在重大決策上,委員會將征詢業主的意見,并通過透明的決策程序達成共識。
業主委員會將幫助改善小區的管理和服務水平。目前,小區內的保潔、安保、設施維護等工作往往由物業公司負責。在實際操作中,物業公司的工作質量和效率難以令人滿意。通過成立業主委員會,我們可以與物業公司建立更緊密的聯系,監督他們的工作質量,并與他們協商對小區設施的改進和更新。
業主委員會還可以幫助居民積極參與社區活動,提高小區居民的凝聚力和向心力。我們可以通過組織社區活動,如文藝晚會、運動會等,增進居民之間的交流和友誼。委員會還可以積極推動社區建設,如建立圖書館、健身房等公共設施,以滿足居民不同的需求。
業主委員會還可以促進小區內的綠化和環境保護工作。我們可以通過組織居民參與植樹、園藝等活動,美化小區環境,創造舒適的居住環境。同時,委員會還可以與相關部門合作,加強垃圾分類、環境衛生等方面的管理,推動小區的可持續發展。
成立業主委員會是我們小區發展的必然需求。通過業主委員會的積極工作,我們可以實現小區內管理的民主化、公正性和高效性。在此,我們誠邀所有業主的支持和參與,共同成立業主委員會,為小區的發展添磚加瓦。
以上是對于東莞成立業委申請書的詳細闡述。我們將努力使業主委員會成為小區管理和服務的重要平臺,為業主和居民提供更好的生活環境和更高的生活質量。讓我們一起攜手并進,共同打造一個更加美好的居住社區!
〖十一〗東莞房屋重建申請書
地震嚴重損壞房屋重建申請書
我是
村村民
,我保證在本村只有一處住宅且在外地沒有住宅,該住宅在本次地震中受損嚴重,導致不能正常居住,本人計劃重建
平方米新居,本人能自籌資金
元。
一、新建房屋主體,達到建設部門要求標準。
二、本人在房屋建設期間自愿接受各級政府進行檢查指導。
申請人:xxx
聯系電話:
20xx年
月
日
〖十二〗東莞房屋重建申請書
房屋重建申請書樣板可能因地區和法律而異,但以下是一份基本的申請書樣板,可以根據實際情況進行適當修改:
尊敬的 XX County 的規劃管理部門:
我代表XXX(申請人),向貴部門申請重建我的房屋(房屋編號:XXXX)。
一、申請人基本情況
(1)申請人姓名:XXX(申請人姓名);
(2)申請人性別:男/女(根據實際情況而定);
(3)申請人年齡:XXX(根據實際情況而定);
(4)申請人聯系方式:XXX(申請人聯系方式);
(5)申請人身份證號碼:XXX(申請人身份證號碼);
(6)申請人地址:XXX(申請人地址);
二、申請人所申請房屋的情況
(1)房屋性質:私有房屋(根據實際情況而定);
(2)房屋面積:XXX(根據實際情況而定);
(3)房屋現狀:該房屋已經存在裂縫、傾斜等問題,需要重建;
(4)重建方案:該房屋需要重建,重建方案包括重建方案的設計、施工、維護等方面。
三、申請人所申請重建房屋的原因
(1)房屋存在安全隱患:該房屋存在嚴重的裂縫、傾斜等問題,可能導致房屋倒塌,給申請人和他人帶來生命和財產的危險;
(2)房屋使用歷史悠久:該房屋已經存在多年,需要進行重建,以便更好地使用和居??;
(3)房屋經濟狀況:申請人因經濟原因,需要重建房屋。
四、申請人所申請重建房屋的費用
(1)重建房屋的設計、施工、維護等費用;
(2)房屋倒塌后的重建費用;
(3)其他相關費用(根據實際情況而定)。
五、申請人的經濟狀況
(1)申請人的經濟狀況:申請人有穩定的收入和儲蓄,能夠承擔重建房屋所需的費用;
(2)申請人的家庭狀況:申請人有家庭,有配偶和子女,能夠承擔重建房屋所需的費用。
六、申請人的聯系方式
(1)申請人的聯系方式:申請人有固定電話號碼,能夠及時聯系;
(2)申請人的聯系方式:申請人有電子郵件地址,能夠及時溝通。
七、申請人承諾
(1)申請人承諾按照規劃管理部門的要求,提交重建房屋申請書和其他相關申請材料;
(2)申請人承諾在申請重建房屋過程中,配合規劃管理部門的調查和審核工作;
(3)申請人承諾在重建房屋完成后,按照規劃管理部門的要求,對該房屋進行維護和修繕。
此致
敬禮!
申請人:XXX
日期:XXXX年XX月XX日
〖十三〗東莞房屋重建申請書
危舊房改建申請書
尊敬的上級領導:
本人黃**,男,漢族,家庭人口4人。
我居住房屋位于建甌市打錫巷56號,房屋為磚木結構1982年建成,面積約為114.50㎡,因家庭經濟困難,導致該房屋修建至今30多年未做增建和修補,又因經歷1998年20xx年等多次洪澇自然災害,部分墻體開始下陷和裂縫,屋頂漏水。又遇前段時間鄰居火燒房子,現要求將自己的房屋改建,懇請上級政府給予批準為盼。
特此申請
申請人:xxx
20xx年2月21日
〖十四〗東莞房屋重建申請書
申請人:_________________,男,漢族,________歲,下崗工人,住__________市__________縣__________路__________號,聯系電話:_____________
被申請人:______、__________縣人民政府,地址:_________________市__________縣__________鎮__________路__________號法定代表人:_________________職務:_________________
復議請求:
申請人因不服被申請人于_____年_____月_____日作出的《關于__________中學校建設國有土地上房屋征收的公告》(以下簡稱《公告》)之附件《__________中學校建設房屋征收補償安臵方案》(以下簡稱《補償方案》),特向__________市人民政府提出行政復議申請,依法要求重新制定合法合理的房屋征收補償安臵方案。
事實與理由:
一、程序違法
1、被申請人未履行法定公告公布責任,缺乏民-主和公眾參與,特別是沒有考慮被拆遷戶的意見。
從_____年_____月_____日__________縣住房和城鄉規劃建設局、__________縣教育局以房屋征收部門和房屋征收實施單位的名義在申請人住宅樓院墻上張貼《補償方案(征求意見稿)》起,至_____年_____月_____日被申請人在申請人住宅樓院墻上張貼《公告》的近半年時間里,被申請人及相關部門對申請人不聞不問,沒有做過宣傳解釋,也沒有召集申請人進行過座談溝通。僅有縣教育局的官員在未事先通知的情況下坐著轎車來發過一次征求意見表,當時只有幾人在場,大多數人都是由他人代領、復印或是自己到縣教育局去拿來填的。然而在申請人遞交了征求意見表后,被申請人及相關部門不作答復,也不采納被拆遷戶的意見,就匆匆發布了《公告》。
此致
________人民法院
申請人:_________________
日期:_________________
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